Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/15)

Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/15) dibuat untuk setiap pengunjung baru klinik KB, yaitu peserta KB baru dan peserta KB lama, pindahan dari klinik KB atau tempat pelayanan KB lain.

Sedangkan untuk pelayanan di dokter/bidan praktek swasta menggunakan kartu pasien yang sudah ada di masing-masing DBS.

PANDUAN PENGISIAN

Fungsi Kartu K/IV/KB/15:

• Untuk mencatat identitas, catatan medic hasil skrining atau pemeriksaan dan kunjungan ulang peserta KB.

Kartu K/IV/KB/15 berisikan 2 (dua) halaman:
HALAMAN PERTAMA:

• Bagian pertama : berisikan Nomor Kode Klinik KB, Nomor Seri Kartu Peserta KB, Nama Peserta KB, Tgl/Bln/Thn lahir/Umur Istri, Nama Suami dan Istri, Pendidikan Suami dan Istri, Alamat Peserta KB, Pekerjaan Suami dan Istri.
• Bagian kedua : menunjukkan jumlah anak hidup, umur Anak terkecil, Status Peserta KB(Baru, Pernah pakai alat kontrasepsi berhenti sesudah bersalin/ keguguran dengan ganti cara) dan cara KB terakhir 7 jenis ( IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan dan Pil).
• Bagian ketiga : berisi penapisan (skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB yang terdiri dari Anamnesa dan pemeriksaan. - Anamnesa tersebut mencakup Haid Terakhir Tanggal, Hamil/Diduga Hamil, Jumlah GPA(Gravida, Partus, Abortus), Menyusui dan riwayat penyakit sebelumnya ( sakit kuning, perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya, keputihan yang lama dan tumor). Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, Berat badan dan Tekanan darah.
• Bagian keempat : merupakan kesimpulan dari ketiga bagian diatas yang meliputi pemberian alat kontrasepsi, tanggal pelayanan dan tanggal dipesan kembali, serta tanda tangan dokter/bidan/perawat yang memberikan pelayanan

HALAMAN KEDUA:
Berisi tentang kunjungan ulang untuk mencatat tanggal datang, haid terakhir, berat badan, tekanan darah, akibat kontrasepsi ( komplikasi berat dan kegagalan), pemeriksaan dan tindakan serta tanggal yang dipesan kembali.

Download:
Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/15) Halaman Depan
Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/15) Halaman Belakang

Baca Juga